【产科病历书写模板范文】在临床医学中，产科病历的规范书写是确保医疗质量、保障母婴安全的重要环节。一份完整的产科病历不仅能够准确反映产妇的病情变化，还能为后续诊疗提供重要依据。本文将对“产科病历书写模板范文”进行总结，并结合实际案例，以表格形式展示其主要内容与结构。
一、产科病历书写的重要性
产科病历是记录产妇从入院到分娩全过程的重要文件，内容涵盖病史、体征、辅助检查、诊断及处理措施等。规范的病历书写有助于：
- 提高医疗质量，减少误诊和漏诊；
- 为法律纠纷提供证据；
- 便于医生之间信息交流与交接；
- 用于科研和教学资料整理。
二、产科病历书写的基本要素
| 项目 | 内容说明 |
| 基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、孕周、入院日期等 |
| 主诉 | 患者就诊时的主要症状或不适，如“停经36周，规律宫缩1天” |
| 现病史 | 详细描述本次妊娠期间的健康状况、产检结果、异常情况等 |
| 既往史 | 包括既往疾病、手术史、过敏史、家族史等 |
| 个人史 | 如吸烟、饮酒、药物使用情况等 |
| 婚育史 | 包括初潮年龄、月经周期、生育史、流产史等 |
| 体格检查 | 包括生命体征、腹部检查、阴道检查、胎心监测等 |
| 辅助检查 | 如B超、血常规、尿常规、胎心监护、脐血流图等 |
| 初步诊断 | 根据病史和检查结果作出初步判断 |
| 处理意见 | 包括观察、用药、手术、分娩方式等建议 |
三、产科病历书写模板（示例）
以下为一份典型的产科病历书写模板范文，供参考：
患者基本信息
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 28岁 |
| 职业 | 教师 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 孕周 | 37周 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
主诉
“停经37周，见红伴不规则宫缩1天。”
现病史
患者平素月经规律，末次月经2025年1月9日，预产期2025年10月16日。孕期定期产检，B超提示胎儿发育正常。1天前出现见红，伴有不规则宫缩，无腹痛、无破水，无阴道出血，遂来我院就诊。
既往史
无重大疾病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。无药物过敏史。
个人史
无吸烟、酗酒史，无特殊生活习惯。
婚育史
已婚，G2P1（两次妊娠，一次分娩），上次分娩为2023年6月，顺产一女婴，健康。
体格检查
| 项目 | 结果 |
| T | 36.5℃ |
| P | 80次/分 |
| R | 18次/分 |
| BP | 110/70 mmHg |
| 宫高 | 32 cm |
| 腹围 | 98 cm |
| 胎位 | LOA（左枕前） |
| 胎心率 | 130次/分 |
| 阴道检查 | 宫口未开，先露S-1，宫颈软化程度约30% |
辅助检查
| 检查项目 | 结果 |
| 血常规 | 正常 |
| 尿常规 | 正常 |
| B超 | 胎儿发育正常，羊水量适中 |
| 胎心监护 | 无宫缩，胎心基线120次/分，反应性好 |
初步诊断
1. 妊娠37周，临产待产
2. 胎位LOA，胎儿发育正常
处理意见
1. 继续观察宫缩情况，每小时记录宫缩频率和持续时间；
2. 监测胎心及胎动；
3. 若宫口扩张≥4cm，考虑自然分娩；
4. 若出现破水、出血或胎心异常，及时处理。
四、结语
产科病历的书写是一项严谨而细致的工作，要求医务人员具备良好的专业素养和责任心。通过规范的模板和科学的记录方式，可以有效提升医疗质量，保障母婴安全。希望本文提供的“产科病历书写模板范文”能为临床工作者提供实用参考。